Bệnh viêm khớp dạng thấp


THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI


I. Dịch tễ học


Viêm khớp dạng thấp là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp. Ở Việt Nam. Theo Trần Ngọc Ân , chiếm 0,5% trong nhân dân và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại các bệnh viện.

II. Nguyên nhân


Về nguyên nhân, cho đến nay còn chưa thực sự biết rõ . Gần đây người ta coi Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố: Yếu tố tác nhân gây bệnh, yếu tố cơ địa, yếu tố di truyền và các yếu tố thuận lợi khác.


Hình ảnh một khớp háng bình thường và một khớp háng trong bệnh viêm khớp dạng thấp

III. Triệu chứng


1. Triệu chứng lâm sàng


Đặc điểm của bệnh là khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các triệu chứng cấp tính.

Triệu chứng sưng đau là chủ yếu, ít nóng đỏ, đối sứng , teo cơ phụ cận, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

Thường gặp ở các khớp nhỏ bàn tay, khuỷu, khớp gối, bàn chân, cổ chân, ngón chân 2 bên. các khớp khác như : Háng, cột sống, hàm, ức đòn hiếm gặp và xuất hiện muộn.

Có thể có các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp như: Gầy sút mệt mỏi, chán ăn , thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật.

Các hạt dưới da viêm mao mạch, teo cơ quanh khớp, viêm gân, viêm co kéo hoặc lỏng lẻo dây chằng, có thể tổn thương bao khớp và gây kén màng hoạt dịch. Hiếm gặp tổn thương tim, phổi, hạch, lách to, viêm mộng mắt, rối loạn thần kinh thực vật.
hạt dưới da
Hạt dưới da trong viêm khớp dạng thấp: mật độ chắc, không đau, không di động

2. Triệu chứng cận lâm sàng


Tốc độ máu lắng tăng cao, sợi huyết tăng, điện di Protein ; Albumin giảm Gama globulin tăng; có thể phát hiện yếu tố dạng thấp trong huyết thanh và dịch khớp.

Một số trường hợp có thể tìm thấy tế bào Hagrave, kháng thể kháng nhân, dịch khớp mất độ trong, độ nhớt giảm, mucỉne test dương tính, bạch cầu tăng chủ yếu là đa nhân trung tính.

Chụp X quang các khớp tổn thương thấy hình ảnh mất vôi đầu xương, hình ảnh cản quang phần mềm quanh khớp, hình bào mòn xương, hẹp khe khớp, dính và biến dạng khớp.



3. Giai đoạn


Sự tiến triển của bệnh thường kéo dài, phần lớn từ từ tăng dần, có khoảng 25% trường hợp có giai đoạn lui bệnh rõ rệt hiếm thấy khỏi hẳn.

Bệnh Viêm khớp dạng thấp được chia làm 4 giai đoạn, theo Steinbroker dựa vào khả năng vận động.

Giai đoạn I : Vận động hoàn toàn bình thường, đảm bảo thực hiện được nghề nghiệp của mình.

Gai đoạn II : Dù có đau và cứng một hoặc nhiều khớp song còn vận động gần bình thường.

Giai đoạn III: Khả năng vận động hạn chế, người bệnh chỉ tự phục vụ được mình trong sinh hoạt.

Giai đoạn IV: Mất hết khả năng vận động, phải có người phục vụ.


Theo thống kê của bệnh viên Bạch mai , sau 10 năm bị bệnh có khoảng 50% ở gai đoạn I, II, 40% ở giai đoạn III, và 10% ở giai doạn cuối.


IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán


Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp dạng thấp: Đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp dạng thấp như tiêu chuẩn của hội thấp khớp Mỹ năm 1958 (ARA 1958), Roma 1961, NewYork 1966, tiêu chuẩn Roma cải tiến của Zvereva 1983, và gần đây là tiêu chuẩn ARA 1987. Chúng tôi chỉ nêu tiêu chuẩn ARA 1987 là tiêu chuẩn hện nay được cả thế giới sử dụng và nêu tiêu chuẩn được Phạm Thị Ngọc Bích đề nghị áp dụng trong hoàn cảnh Việt nam năm 1996.


Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp của hội thấp khớp Mỹ ARA năm 1987.


Gồm 7 tiêu chuẩn như sau:


7 tiêu chuẩn


  1. 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

  2. 2. Viêm tối thiểu 3 trong 14 khớp sau:

      Khớp ngón tay gần
      Khớp bàn ngón tay
      Khớp cổ tay
      Khớp khuỷu
      Khớp gối
      Khớp cổ chân
      Khớp bàn ngón chân (hai bên)
      được thăm khám xác định bởi các thày thuốc chuyên khoa.

  3. 3. Sưng tối thiểu 1 trong 3 vị trí sau:

      Khớp ngón gần
      Khớp bàn ngón tay
      Khớp cổ tay

  4. 4. Có tính chất đối xứng.

  5. 5. Hạt dưới da.

  6. 6. Tìm thấy yếu tố dạng thấp trong huyết thanh ( kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%)

  7. 7. Hình ảnh X quang điển hình ( chụp khớp thấy hình bào mòn, mất vôi thành dải).


Chẩn đoán xác định khi:
  • Có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
  • Thời gian diễn biến của bệnh kéo dài từ 6 tuần trở lên.


Tiêu chuẩn của Phạm Thị Ngọc Bích đề nghị năm1996.


Gồm 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn thứ:


Tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn bắt buộc:

    Sưng đau kéo dài trên 6 tuần từ 4 khớp trở lên trong đó bắt buộc có 1 trong 3 khớp ở bàn tay, có tính chất đối xứng ( cổ tay, bàn ngón, ngón gần 2 bên).

Tiêu chuẩn thứ hay tiêu chuẩn có thể thiếu, có thể thay thế cho nhau:

  1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.

  2. Phản ứng Waaler Rose hay Gama latex dương tính.

  3. Dấu hiệu X quang các khớp ở bàn tay có tổn thương từ mức độ 3 trở lên.


Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính kèm thêm với 1 trong 3 tiêu chuẩn thứ.



Video mô tải giải phẫu ổ khớp và quá trình phá hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis)



V. Các phương pháp điều trị nội khoa bệnh khớp.


Thuốc giảm đau.


  • Thuốc chống viêm không Steroid.

  • Thuốc chống viêm có Steroid

Thuốc điều trị nguyên nhân cơ địa cơ chế bệnh sinh.


Với các thuốc giảm đau chống viêm, ngoài dùng bằng đường tiêm, đường uống còn có thể dùng ngoài da bằng bôi kem hoặc dán cao như : Bôi Voltarine, dán Salonpas.



THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN


I. Quan niệm


Bệnh viêm khớp dạng thấp và hư khớp đều nằm trong phạm vi chứng tý của Y học cổ truyền.

Chứng tý là chứng tắc, do phong hàn, thấp nhiệt gây nên, làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch, các khớp đều sưng đau( thống bất thông), co rút, tê bì hoặc sưng và nóng. Lâu ngày ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ cản trở sự hoạt động của khớp.

II. Nguyên nhân


Theo Y học cổ truyền là do vệ khí yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ tà khí ( phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân, xương, gây nên bí tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thông khí huyết thất thường, từ đó sinh ra bệnh.

Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào cơ thể lại có sẵn nhiệt phục gây ra chứng nhiệt tý, hoặc 3 thứ tà khí này, nhất là thấp tà lâu ngày uất trị hoá nhiệt cũng gây nên nhiệt tý.

III. Phân loại theo thể bệnh.


Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, bệnh phong thấp được chia làm hai thể lớn là phong thấp nhiệt tý và phong thấp hàn tý.

1. Thể phong thấp hàn tý:


Theo sách Tố vấn nói : Ba khí, phong, hàn, thấp thường đến hợp thành chứng tý, lại nói vì ăn, uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm thấp, hoặc dãi nắng giầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà khí nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc.

Biểu hiện : Tứ chi, các khớp đau nhức ( Khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân) nhất là các khớp lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ. Bệnh nhân thường có cảm giác sợ lanh, sợ gió, chườm nóng dễ chịu, cảm giác nặng nề tay chân, rêu lưỡi trắng nhớt mạch phù khẩn hoặc huyền hoãn.

Bàn về tà khí phong, hàn, thấp, Tuệ Tĩnh nói : Tê thấp là mình mẩy khớp xương không sưng nóng đỏ mà tự dưng phát đau, không cựa được. Nguyên nhân do nguyên khí suy yếu, phong thấp hàn xâm nhập vào mà sinh bệnh. Ba khí ấy vào kinh lạc trước, sau đó vào xương và cử động khó khăn, vào mạch làm huyết trệ, vào gân làm co lại, vào nhục thì tê dại, vào da gây lạnh.

Pháp điều trị : Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.

2. Thể phong thấp nhiệt tý:


Do phong thấp , hàn uất lại hoá hoả, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc, phong hàn bế ở ngoài.

Sách kim quỹ nói : Chứng nhiệt tý là bế thấp nhiệt ở trong, nguyên tạng phủ kinh lạc đẵ sẵn có nhiệt lại gặp phong thấp hàn lấn vào, nhiệt bị uất, hàn khí không thông, lâu ngày hàn cũng hoá nhiệt tý). Biểu hiện các khớp xương (Khớp bàn ngón tay, cổ tay, cổ chân, khuỷu, đầu gối, cổ chân) sưng nóng, đỏ đau, không co duỗi được, phát sốt, ra mồ hôi, sợ nóng, phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt xác.

Pháp điều trị: Thanh nhiệt giải độc khu phong trừ thấp.


IV. Điều trị.


1. Nguyên tắc điều trị chung là khu trừ ngoại tà, thông kinh hoạt lạc.


Chữa phong thấp hàn tý thì phương pháp kết hợp khu phong tán hàn trừ thấp mà phân biệt cái nào chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa.
  • Chữa phong tý khu phong là chính.

  • Hàn tý tán hàn là chính.

  • Chữa nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kết hợp khu phong trừ thấp thông kinh lạc.

Hải Thượng Lãn Ông nói: Chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổ hoả, chữa thấp nên kiện tỳ.

2. Đối với bệnh đã lâu, khí huyết hư suy, can thận suy kém phép chữa phải bổ khí huyết tư dưỡng can thân.


Thoả mãn các nguyên tắc điều trị trên, Y học cổ truyền có các phương pháp phối hợp như: Thuốc uống , thuốc đắp bó ngoài, thuốc xoa bóp bôi tẩm lên khớp sưng, châm cứu, xoa bóp, luyện tập phục hồi.

Các bài thuốc cổ phương thường được dùng trong điều trị chứng tý:
  • Quế chi bạch hổ thang điều trị phong thấp nhiệt tý (thể nặng).

  • Quế chi thược dược tri mẫu thang điều trị phong thấp nhiệt tý ( thể vừa)

  • Phòng phong thang điều trị phong tý.

  • Ô đầu thang ( Kim quỹ) điều trị hàn tý.

  • Ý dĩ nhân thang (Trương Thị Thông) điều trị thấp tý.

  • Độc hoạt tang ký sinh thang ( Thiên kim phương) Điều trị chứng từ lâu ngày ảnh hưởng đến khí huyết can thận, có tác dụng phù chính khu tà.

  • Tam tý thang ( Dụ gia ngôn phương)

  • Hoàng kỳ quế chi ngưu tất thang ( Kim quỹ)

  • Khương hoạt thắng thấp thang ( Tỳ vị luận)

  • Ngũ tích tán ( Hoà tễ cục phương)

Các vị có tỷ suất xuất hiện cao trong các bài cổ phương nêu trên: Quế chi, nhục quế, phòng phong, độc hoạt, xuyên khung, ngưu tất, khương hoạt, đương quy, bạch thược hoàng kỳ.

Từ thế kỷ 14, danh y Tuệ Tĩnh đã nghiên cứu và sử dụng các loại thuốc có trong nước để chữa bệnh. Trong đó có vị thuốc ông dùng để chữa bệnh cước khí, tê bì, phong thấp như: Hy thiêm, ké đầu ngựa, ngũ gia bì,cỏ xước. tang ký sinh, thiên niên kiện, ý dĩ. Sau này gọi là thuốc phát tán phong thấp.

Đến cuối thế kỷ 18, Hải Thượng Lãn Ông đã thừa kế Tuệ Tĩnh và nghiên cứu tiếp về thuốc nam, tham khảo "Bản thảo cương mục" để nghiên cứu về thuốc bắc. Trong các bài thuốc để chữa bệnh về khớp xương, tê thấp ông thường dùng : Rễ độc lực, gối hạc, hy thiêm thảo, ngưu tất, ba kích, thiên niên kiện, sinh địa.

Các y gia ngày nay xếp thuốc phát tán phong thấp thuộc nhóm giải biểu, tính vị là tân cay vào kinh can, thận phế, chủ yếu dùng chữa bệnh ở biểu.


Bác sỹ HÀ VĂN DIỄN

Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Nam


Follow me